２万４千円で１年間インターネット使い放題！

1. ツールバーの「ファイル」から「印刷」を選んで、この申込書をプリントアウトして下さい。
2. 必要事項を記入して、インターネット・アクセス・センター（株）へFAX（03-5561-9545）にてお送りください。 お送り頂いた申込書をもとにインターネットのパスワードを発行致します。

日付:____/____/19___

名前: ___________________________________________________

住所: ______________________________________________

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電話番号: ____________________ ファクス番号: _______________________

クレジットカード : アメックス / マスターカード / VISA （いずれかを〇で囲んで下さい）

カード番号: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

有効期限: ___/19___ 署名: ___________________

インターネット・アクセス・センター（株）A962係
Internet Access Center K.K.
〒106　東京都港区六本木3-2-24
Tel: 03-5561-0416
Fax: 03-5561-0417